LICENCIAS MÉDICAS FRAUDULENTAS costaron más de $13.000 millones a las isapres y la industria evalúa firmar convenio con PDI
LICENCIAS MÉDICAS FRAUDULENTAS costaron más de $13.000 millones a las isapres y la industria evalúa firmar convenio con PDI as cifras del escándalo por el uso de licencias fraudulentas son cuantiosas. Lo que se conoce de los datos entregados por Contraloría es que 25.078 funcionarios públicos salieron del país mientras estaban con licencia médica, entre 2023 y 2024. Estos casos involucraron 35.585 licencias irregulares, con un reposo promedio de 17,7 días. Un 69% de los afectados eran usuarios de Fonasa y un 31% de isapres. Lo que se desconoce, hasta ahora, es el costo e impacto económico que esos abusos tuvieron para el sistema privado de salud.
Manuel Inostroza, exsuperintendente de Salud y académico del Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello, hizo el ejercicio y sus cálculos revelaron que "el gasto para las isapres de esas licencias fiscalizadas es de $13.342 millones, que es un costo muy alto que han tenido que asumir las aseguradoras por abuso de licencias. Y ni siquiera estamos contabilizando a los que viajaron dentro de Chile mientras estaban con licencia", detalla.
Inostroza explica que, utilizando los datos de la Superintendencia de Seguridad Social (Suseso) de 2023, los más actualizados, la renta imponible promedio mensual d e l o s c o t i z a n t e s d e i s a p r e e s d e $2.073.000, "que ha venido subiendo, dado que en los últimos años se fueron de las aseguradoras los cotizantes más jóvenes y menos riesgosos, que son los más baratos.
Y se quedaron los que son en promedio más caros". Ese dato es relevante para calcular otra cifra que va de la mano, y que también exhibe un alza: el costo promedio de un día de licencia por cada cotizante d e i s a p r e, q u e e s d e $69.100. "Es un gasto considerable para el sistema privado, y que muestra una tendencia al alza", acota la exautoridad.
Por lo mismo, tras conocerse el informe de Contraloría, en los últimos días varias aseguradoras activaron en sus comités una idea para contener el mal uso de las licencias: suscribir convenios con la PDI para alertar de usuarios que intenten viajar o hayan viajado estando con licencia. Si bien la propuesta aún es embrionaria y "falta aterrizarla", en la industria sostienen que están evaluando seriamente cómo dar curso a esa medida que permita "rastrear" ese tipo de abuso por parte de beneficiarios.
A nivel de sistema, de acuerdo con datos de la Suseso de 2023, el 36% de la cotización de los afiliados a isapres se destina a financiar licencias médicas, mientras que en el caso de los que cotizan en Fonasa esa cifra sube al 53%. "Hace unos años, era el 19% en isapres", acota el académico.
Inostroza pone de relieve la falta de fiscalización. "Parte del problema es la falta de control que el Estado, a través de sus organismos fiscalizadores, no ha querido ejercer, y que golpea a Fonasa y a las isapres.
Parte de las pérdidas que las aseguradoras han registrado en los últimos años se explica por el mal uso de las licencias y la ausencia de celo fiscalizador". En la industria recalcan que los fraudes tienen un impacto directo en los costos del ría sin consulta médica trazable.
Esto ha representado, entre 2023 y 2024, más de $7.400 millones en fraude". Para contener el fraude de licencias médicas, en las isapres Banmédica y Vida Tres cuentan que a inicios de 2020 formaron un comité interno, lo que les permitió emprender denuncias y querellas en contra de médicos, por la comisión de presuntos ilícitos de emisión, certificación o falsificación de licencias médicas. "Los eventuales ilícitos desplegados por los médicos querellados y denunciados por el pago de licencias emitidas por estos implicaron, solo para nuestras isapres, un perjuicio superior a los $52 mil millones, entre los años 2021 y marzo de 2025". Detallan que en 2024 Banmédica registró un gasto por concepto de licencias médicas de $174.353 millones, lo que representa un 20,5% del total de los gastos de la isapre el año pasado, y que correspondió al pago de cerca de 3 millones de días de permiso. En tanto, Vida Tres realizó un gasto de $29.646 millones por dicho concepto, es decir, un 11,8% del total de lo gastado por la isapre en 2024, con aproximadamente 473 mil días pagados. Y en lo que va de 2025, Banmédica ya ha pagado más de 837 mil días de licencia médica, con un costo total aproximado de $54 mil millones. Vida Tres, por su parte, a la fecha lleva cerca de 130 mil días pagados de licencias médicas, con un costo de más de $9 mil millones. Menos cobertura y nueva institucionalidad A juicio de Manuel Inostroza, clave es reformar la institucionalidad y el mecanismo de entrega de permisos de salud.
Por ejemplo, "que solo médicos tratantes o especialistas para patologías más complejas estén autorizados para emitir licencias médicas; por ejemplo, en salud mental". Otra modificación, añade, debería ir orientada a crear un ente autónomo que se encargue de las licencias, "para que ni Fonasa ni las isapres sean juez y parte, que haya una garantía de fe pública, sin que el financiamiento público o la rentabilidad de la isapre estén en juego.
Y le sacas al Compin". Plantea que otro eje debería apuntar a una disminución gradual de la cobertura de la licencia. "En otros países, hay una cobertura que va de más a menos, para evitar eternizarse en la licencia médica.
Chile es uno de los pocos países de la OCDE que la licencia tiene una cobertura del 100% del tope de la renta en el caso del sistema privado, lo que no da un incentivo a volver a trabajar". más interés en perseguir licencias fraudulentas o abusivas", apunta un directivo.
Se duplica costo por licencias de salud mental Según estadísticas de la Suseso, las licencias por trastornos mentales continúan siendo las más prevalentes, representando el 33,1% de las licencias médicas electrónicas emitidas en 2024, lo que significa un aumento del 4,4% respecto de 2023.
El problema, precisan desde una isapre, es que a nivel de industria "casi la mitad de las licencias por salud mental las emite un médico general, que no es psiquiatra, por lo tanto, no tiene un diagnóstico exacto ni veraz que justifique esa licencia". En esa línea, Carola Schwencke, gerenta general de Colmena, plantea que "uno de los desafíos que enfrentamos es el fuerte aumento del gasto por subsidio de incapacidad laboral (SIL) --o pago de licencias médicas--, que subió un 75% por cotizante entre 2019 (prepandemia) y el cierre de 2024, y en el caso de licencias por problemas de salud mental, el alza es de 100%, es decir, en cinco años se duplicó". Así, el gasto de Colmena en subsidio de incapacidad laboral por salud mental pasó de $42.145 millones en 2019 a $82.201 millones en 2024. Una realidad parecida enfrenta Consalud. Desde la aseguradora precisan que en 2023,334 médicos con antecedentes de venta de licencias o querellados por fraude emitieron 8.482 licencias.
En 2024,245 médicos con las mismas características emitieron otras 5.569 licencias. "Más del 90% de estas licencias fueron de salud mental, emitidas por médicos sin especialidad y difíciles de fiscalizar, la mayosistema y, por tanto, en el cálculo del Indicador de Costos de Salud (Icsa), base del reajuste de los planes de salud de los cotizantes. En la práctica, afecta el precio que pagan todos los afiliados. "El sistema de isapre se financia, únicamente, con las cotizaciones de las personas.
Por ende, el mal uso o el fraude en licencias médicas genera un incremento del costo, que se traslada a precio a través del Icsa, que las propias personas que están en el sistema deben asumir; por ende, son las principales afectadas. El fraude en licencias médicas perjudica directamente a las personas, porque desvía recursos que debiesen destinarse a medicina preventiva, curativa o a mejores beneficios", puntualizan desde la Asociación de Isapres.
Inostroza hace hincapié en que la Suseso y la Compin (Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez), "con sus débiles mecanismos de fiscalización, revierten mucho de la tasa inicial de rechazo que hacen las isapres de las licencias.
Esa falta de celo fiscalizador conspira con los esfuerzos que destina el sistema privado para tratar de controlar los fraudes". En la industria dan un ejemplo: "De los casos que rechazamos, el 75% lo revierte la Compin, y en algunas zonas, como Ñuble, ese porcentaje puede llegar incluso al 95%", relata un ejecutivo de una aseguradora. Aun así, el sector privado tiene un nivel de rechazo de licencias mayor que Fonasa. En 2023, de todas las licencias pronunciadas, Fonasa tuvo una tasa de rechazo de última instancia de 5,7%, versus el 11% de las aseguradoras.
En 2024, en tanto, Fonasa mantuvo una tasa de rechazo final de 5,7%, mientras las isapres anotaron un 12%, "lo que demuestra que el sector privado tiene LICENCIAS MÉDICAS FRAUDULENTAS costaron más de $13.000 millones a las isapres y la industria evalúa firmar convenio con PDI Análisis del exsuperintendente de Salud Manuel Inostroza a los 35.585 permisos irregulares que detectó Contraloría L El 36% de las cotizaciones se gasta en licencias médicas; hace unos años era el 19%. ATON El académico del Instituto de Salud Pública de la Universidad Andrés Bello detalla que el costo promedio de un día de licencia por cada cotizante de isapre es de $69.100. En lo que va de 2025, Banmédica ha pagado más de 837 mil días de licencia médica, con un costo total aproximado de $54 mil millones.
Vida Tres, en tanto, lleva cerca de 130 mil días pagados de licencias médicas, con un costo de más de $9 mil millones. · JESSICA MARTICORENA En 2024, de todas las licencias, Fonasa tuvo una tasa de rechazo de la Suseso y la Compin de 5,7%, versus 12% de las isapres. En la industria cuestionan que "de los casos de licencias que rechazamos, el 75% lo revierte la Compin, y en algunas zonas, como Ñuble, ese porcentaje puede llegar incluso al 95%". ALEX MORENO.