Autor: PAULA GALLARDO 5.
Licencias fraudulentas: isapres suman más de mil querellas y perjuicios sobre $100 mil millones
Una de las aseguradoras inició acciones legales contra casi 360 médicos en los últimos 12 meses, quienes entre 2019 y 2022 emitieron más de 48 mil documentos irregulares. Expertos afirman que el diseño institucional del subsidio debe ser reformulado. “Licencias médicas confiables. 11 días, 15 días, 21 días, 30 días. Pagas cuando recibes, isapre o Fonasa”. Ese es uno de las decenas de mensajes publicados en redes sociales ofreciendo un permiso médico sin mediar atención. Según datos de la Asociación de Isapres, la emisión de este tipo de licencias médicas ha experimentado un alza sostenida en el sistema.
Si se consideran los últimos cinco años, en el primer semestre de 2017 el co: to de los subsidios de incapaci dad laboral emitidos fue de $259.320 millones, mientras que en el último semestre el valor de estos permisos subió a más del doble, llegando a $609.907 millones.
En término de diagnósticos, entre enero y junio de 2022 las licencias mentales acapararon el 35% de los días emitidos, los casos de covid-19 el 1% y las enfermedades respiratorias el 4%. En tanto, del total de cotizaciones que reciben, un 28,4 % corresponde al pago de licencias.
Ante este escenario, las aseguradoras abiertas del sistema, Banmédica y Vida Tres (United Health Group), Cruz Blanca (Bupa), Consalud (ILC), y Colmena (Nexus) —a excepción de Nueva Masvida, donde no había información disponible—, han presentado 1014 querellas por licencias fraudulentas, con un impacto estimado sobre los $100 mil millones desde el año pasado ala fecha.
En el detalle por aseguradora, Isapre Consalud ha presentado querellas en contra de 359 médicos en los últimos 12 meses, quienes entre el segundo semes tre de 2019 y el primero de 2022 han emitido más de 48.000 licencias médicas irregulares.
De ellas, el 90% son diagnósticos de salud mental sin que los profesionales posean la especialidad, y el 80% no tiene una atención En término de diagnósticos, entre enero y junio de 2022 las licencias mentales acapararon el 35% de los días emitidos. 66 La Superintendencia de Seguridad Social ve las apelaciones de las licencias; la de Salud verifica el cálculo administrativo y la Compin las fiscaliza. Está muy disgregado administrativamente, no hay un ente enteramente responsable”. MANUEL INOSTROZA.
EXSUPERINTENDENTE DE SALUD! Los subsidios por incapacidad laboral (SIL) alcanzan en el último semestre los $609.907 millones 66 Debieran separarse la cotización de licencia médica de la cotización de salud, y que la licencia sea administrada por una entidad autónoma, igual para el sector privado y público, con parámetros técnicos”. HÉCTOR SÁNCHEZ EXSUPERINTENDENTE DE SALVO. médica asociada a través de bono o reembolso. Consalud ha estimado un perjuicio económico cercano a $26.000 millones.
Desde Isapre Banmédica y Vida Tres, en tanto, señalan que a la fecha han emprendido acciones de índole criminal, vía denuncia y querella, en contra de 500 médicos, por emisión, certificación o falsificación de licen= cias, en calidad de reiterados. Esto se traduce en siete denuncias (entre enero y junio de 2021) y 112 querellas (entre junio de 2021 y agosto de 2022). En términos del perjuicio económico, se estima en 565.000 millones. En Cruz Blanca detallan querellas en contra de 56 médicos de distintas nacionalidades en 2022 por la emisión de 9.806 licencias médicas irregulares. Asimismo, se repite el patrón: 97% de las licencias irregulares corresponden a salud mental (9.508), de las cuales 5.698 fueron emitidas por médicos generales o especialistas distintos de psiquiatras. El perjuicio económico que estiman asciende a más de $7 mil millones.
“Estos actos no solo afectan la fe pública y la confianza de sino que consumen importantes recursos del sistema de salud, en medio dela delicada situación financiera que atraviesa todo el sector, lo que termina afectando a las personas que realmente necesitan licencias o atenciones médicas”, dicen desde Cruz Blanca.
Por último, en el caso de Colmena se han presentado un total de 67 querellas por licencias fraudulentas, 19 en 2021 y 48 en lo que va de 2022, con un perjuicio económico en los últimos 12 meses de aproximadamente $4 mil millones. 'or qué se produce? Para el exsuperintendente de Salud Manuel Inostroza, lo primero es que “Chile tiene un problema de salud mental que se agravó con la pandemia: el 30% de las licencias son por salud mental”. Sin embargo, a diferencia de otros países, en Chile “todos los médicos están facultados a emitir licencias”. A esto, dice, se suma un problema institucional. “En el sector privado, la Superintendencia de Seguridad Social (Suseso) ve las apelaciones de las licencias; la de Salud verifica el cálculo administrativo y la Compin las fiscaliza.
Está muy disgregado administrativamente, no hay un ente enteramente responsable”. El exsuperintendente de Salud Héctor Sánchez agrega que la licencia en sí tiene falencias, porque “al reemplazar el 100% de la renta del trabajador, es un incentivo para una sobreutilización; se usa como una herramienta de protección social, por ejemplo, si un hijo se enferma y el cuidador no tiene derecho alicencia médica; y en situaciones de inestabilidad laboral, por ejemplo, en pandemia, casi como un seguro de empleo”. ¿Cómo abordarlo? Sánchez dice que “debieran separarse la cotización de licencia médica de la cotización de salud, y que la licencia sea administrada por una entidad autónoma, igual para el sector privado y público, con pa= rámetros técnicos”. Cabe señalar que el Ministerio de Salud solicitó al Banco Mundial y al BID analizar experiencias internacionales para abordar el tema, que también está en la mesa de trabajo entre el Minsal y las isapres.